３X２cm
証明写真
（貼付）


アラブ イスラーム学院
アラビア語講座受講申込書


記入日：　　　　　年　　　月　　　日

　　添付書類を忘れずに同封してください
（１）最終学歴を示す卒業証明書　
（２）身分証明書のコピー（住民票、運転免許証、パスポート、健康保険証等）
（３）証明写真2枚（3×2センチ・６ヶ月以内撮影のもの・1枚を貼付・1枚を添付）
（４）健康診断書（内科検診。１年以内に発行されていればコピーで可）
（５）作文　『私とアラビア語』　４００字以内･日本語　　　６）アンケートの回答

受講希望講座 　 いずれかに○

 　　　　　　昼間クラス　10：00〜14：00　　/　　夜間クラス　18：30〜20：30
フリガナ（カタカナ） 　
氏　　名 　
ローマ字（名前/苗字） 　

住　　所

　〒

　.
電話/携帯番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　／
ＦＡＸ番号 　
E-mail　アドレス

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ハイフン、アンダーバーなどを明瞭に記入のこと。
国　　籍 　
性　　別 　男性　・　女性　（いずれかに○）
生年月日 　西暦　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
現在の職業 　
　　　　　　　　　　　　　　
　最終学歴
 
アラビア語能力自己評価 　まったく経験なし　・　初級　・　中級　・　上級　（いずれかに○）

これまでのアラビア語
学習経験　学習年数

　無　・　有　（いずれかに○）　　　　　 　ある場合　学習した場所　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ０年　・　〜１年　・　〜２年　・　それ以上　　（　　　　年）
アラビア語を話す友達の有無

　無　・　有　（いずれかに○）　　　　　 　いる場合（具体的に　：　　　　　　　　　　　　　　　　）

アラビア語以外の
習得言語について

　1　英　語　　　　　　　　レベル　　 上・中・下
　2　（　　　　　　　）　　　レベル　　　上・中・下
　3　（　　　　　　　）　　　レベル　　　上・中・下
   
受講希望の動機 　作文　『私とアラビア語』　別紙提出（４００字・日本語）