2.5X3.5cm 証明写真 （貼付） 同封写真とは 別です	アラブ・イスラーム学院 アラビア語講座受講申請書 記入日：　　　　　年　　　月　　　日
	添付書類を忘れずに同封してください （１）最終学歴を示す卒業証明書　 （２）身分証明書のコピー（住民票、運転免許証、パスポート、健康保険証など） （３）証明写真１枚（2.5×3.5センチ）（６ヶ月以内撮影のものに限る） （４）健康診断書（内科検診）（１年以内に発行されていればコピーで可）
フリガナ（カタカナ）
氏名
ローマ字（名前/苗字）
住所	〒
電話番号/携帯電話番号	／
ＦＡＸ番号
e-mail　アドレス
国籍
性別	男性　・　女性　（いずれかに○）
生年月日	西暦　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
現在の職業
最終学歴
アラビア語能力自己評価	まったく経験なし　・　初級　・　中級　・　上級　（いずれかに○）
これまでのアラビア語学習年数	０年　・　〜１年　・　〜２年　・　それ以上（　　年）
これまでのアラビア語講座経験	なし　・　あり　（いずれかに○） 　ある場合（学習した場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
アラビア語を話す友達はいますか？	なし　・　あり　（いずれかに○） 　いる場合（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
受講希望講座 （いずれかに○）	昼間のクラス（１０：００〜１４：００） 　夜間のクラス（１８：３０〜２０：３０）
面接・オリエンテーション日程	＊昼間のクラス：３月６日（木） 　　時間：１１：００〜１２：００ 　＊夜間のクラス：３月７日（金） 　　時間：１８：３０〜１９：３０
受講希望の動機	『私とアラビア語』について 　別紙提出（４００字・日本語）
その他連絡事項